ANEXO I 
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

DADOS DO PROPONENTE	
NOME DO PROPONENTE:	
NOME DO LABORATÓRIO QUE O EQUIPAMENTO ESTA VINCULADO:	
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO A QUE ESTÁ VINCULADO (CASO SE APLIQUE):	
DADOS DO EQUIPAMENTO E DO SEU USO	
NOME DO EQUIPAMENTO:

	NÚMERO DE PATRIMÔNIO OU COMODATO:
	
DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO (até 150 palavras):

	
EVIDENCIAS DE UTILIZAÇÃO MULTIUSUÁRIA DO EQUIPAMENTO: CITAR NOMINALMENTE OS TRABALHOS REALIZADOS E COMO O EQUIPAMENTO FOI EMPREGADO EM CADA UM DELES (até 500 palavras):

	
DESCREVER FORMAS DE UTILIZAÇÃO DO EQUIPAMENTO MULTIUSUÁRIOS E SUA DIVULGAÇÃO PÚBLICA (até 500 palavras):

	
JUSTIFICATIVA TÉCNICO-CIENTÍFICA PARA MANUTENÇÃO CORRETIVA (até 500 palavras):

	
QUAL A FAIXA DE APOIO DO EDITAL:	FAIXA A   (      )	FAIXA B  (      )	
VALOR DO EQUIPAMENTO QUANDO NOVO (EM REAIS) *em caso de equipamento
não mais disponível no mercado, deve-se informar o valor de equipamento semelhante):	
VALOR DA MANUTENÇÃO (EM REAIS) *Orçamento
formal, fornecido por pessoa jurídica capacitada para
prestação do serviço, com o valor total do custo de execução:	SERVIÇOS	PEÇAS	
OUTRAS INFORMAÇÕES TÉCNICO-CIENTÍFICA DA PROPOSTA	
NOME DOS PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO ATENDIDOS	CONCEITO DOS PROGRAMAS NA CAPES	
1.		
2.		
...		
NÚMERO DE DISSERTAÇÕES E TESES EM QUE OS 
POS-GRADUANDOS UTILIZARAM O EQUIPAMENTO NOS ÚLTIMOS 5 ANOS:	
NÚMERO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA CONCLUIDA EM QUE OS 
GRADUANDOS UTILIZARAM O EQUIPAMENTO NOS ÚLTIMOS 5 ANOS:	
NOMES DOS GRUPOS DE PESQUISA CERTIFICADO PELA UFES NO CNPq A SEREM BENEFICIADOS PELO EQUIPAMENTO:	
1.	
2.	
...	
EQUIPE DE PESQUISADORES PRINCIPAIS (MÁXIMO 5) *Pesquisadores responsáveis pela gestão do laboratório/equipamento, sendo também responsáveis pela operacionalização da manutenção e garantia do funcionamento em caráter multiusuário.	
NOME	LINK DO LATTES	NIVEL DA BOLSA PRODUTIVIDADE	VINCULADO A QUAL PPG	
1.				
2.				
...				
EQUIPE DE PESQUISADORES DIRETAMENTE BENEFICIADOS	
NOME	LINK DO LATTES	NIVEL DA BOLSA PRODUTIVIDADE	VINCULADO A QUAL PPG	
1.				
2.				
...				

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NOME E ASSINATURA DO PROPONENTE