UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE AFASTAMENTO DO PAÍS
	
Prazo limite para a entrega da solicitação: 30 dias antes do início da missão	
1. Identificação	
1.1 Nome: 	
1.2 Cargo/Função:	
1.3 Instituição:	
1.4 E-mail:	
2. Data da realização do evento	
2.1 Período: 
2.2 Período com trânsito incluso: 
2.3 Cidade(s): 
      País(es):	
3. Natureza do Afastamento	
3.1 ( ) com ônus ( ) com ônus limitado ( ) sem ônus

3.2 Órgão financiador:	
4. Dados da Viagem	
4.1 Valor da Passagem*: 
     Classe:
     Trecho:	
*É necessário anexar cópia da cotação/tíquete de passagem aérea a ser utilizada.	
4.2 Nº de Diárias:
      Valor Unitário da Diária: 	
4.3 Valor total da bolsa (apenas para servidores que participarão de cursos stricto sensu): US$
Correspondente a:
(  ) Mensalidade
(  ) Auxílio alimentação
(  ) Seguro Saúde
(  ) Taxas Escolares	
5. Justificativa para participação 	
5.1 Objetivo da Viagem:	
5.2 Resultados esperados e impacto da viagem nos programas, projetos ou ações em andamento:	
5.3 Prejuízos para a UFES a não participação do servidor no referido evento:	
6. Proponente: setor de lotação do servidor	
Identificação:
Data: